| במטרה לחסוך לכם זמן, שיטוטים וחיפושים מייגעים ברחבי הרשת, ריכזנו עבורכם בעמוד זה את כלל הטפסים הנדרשים במסגרת הליך הגשת הבקשה לייפוי כוח מתמשך — החל מטפסים שיש לצרף להסכם המקורי, ועד לכאלו שרלוונטיים במהלך התהליך עצמו | |
|---|---|
| אני מתחייב לפעול בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות והוראות כל חוק הנוגעות לעניין | יש להיוועץ בעורך דין המתמחה בתחום שיבחן את נסיבותיך לפני חתימה על הסכם |
מענה טלפוני במספר 08-9779584: בימים א', ג', ה' בין השעות 08:30-11:30 בימים ב', ד' בין השעות 11:30-14:00 קבלת קהל בימים א'-ה' בין השעות 09:00-14:00 הוצאת מידע רפואי כרוכה בתשלום למעט פנייה מטעם הרופא המטפל בחולה.
| נציג או נציגה מטעם המחלקה יתאמו את מועד צילום המידע הרפואי, עם המחלקה לרשומות ומידע רפואי | זו צריכה להיות שיחה פתוחה ומעמיקה, ולא דיון יבש בפרטים, בדומה לחוזים כאלו או אחרים |
|---|---|
| במקרים שבהם נדרשת העברת מידע רפואי לצד שלישי כמו למשל, במקרים של ועדות רפואיות או העברת טיפול למטפל אחר נדרשת הסכמה בכתב מהמטופל להעברת המידע, באמצעות טופס ויתור על סודיות רפואית | התחייבותי זו חלה לגבי כל סוגי המידע, בין אם יגיעו לידיעתי בתוקף עבודתי כאמור ובין אם יגיעו לידיעתי בכל דרך אחרת |
אני מצהיר בזה שידוע לי כי אי מילוי התחייבויותיי הנ"ל מהווה עבירה על פרק ז' סימן ה' לחוק העונשין, התשל"ז — 1977, וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק בגין אי מילוי ההתחייבויות.
6| יודגש כי תנאי מחייב להמשך בחינת אפשרות מתן התערבות מקצועית הוא חתימה על טופס זה על כל סעיפיו | אנו נעשה כמיטב יכולותינו המקצועיות ובכפוף לסדרי עדיפויות תקציביים להעניק לך ולמשפחתך שירות מקצועי, יעיל ונגיש בהתאם לאמור בטופס זה |
|---|---|
| החולה חייב לחתום על טופס ויתור סודיות רפואית כלפי מיופה הכח | על פי חוק, מטפלים מחוייבים לשמור על סודיות רפואית ולא להעביר מידע רפואי על מטופליהם מבלי לקבל לכך את הסכמתם |
הוא יכול להוות חלופה להליך אפוטרופסות, שמאפשר פחות שליטה ועצמאות לאדם, בנוסף להיותו הליך מסורבל ומורכב הדורש התנהלות מול גורמים משפטיים שונים.
3